医疗大数据：商业保险、移动医疗的崛起，正在形成闭环
2015-04-20 10:58:10   来源：   评论：0 点击：

　　（二）受益领域：医保控费、医疗信息平台建设商和运营商

　　1、医保控费公司

　　在美国， PBM 充当着控制医保费用的中介角色，在保险机构、制药公司、医院和药房之间进行管理协调。 美国的医疗费用已高达两万多亿美元，相当于其 GDP 总值的 17%， PBM 是在控制医疗费用的背景下以市场需求为导向产生的。

　　PBM 作为保险公司的利益代表，其盈利一方面来源于保险公司报销的药品费用和与制药企业谈判的药价之间的差价， 另一方面保险公司对 PBM 提供的专业用药指导和控费服务支付费用。

　　未来商业保险成为强势支付方后， PBM 企业有望在产业链上产生巨大的规模效应。 ESI 与Walgreen 双方协商的价格无法统一，双方宣布合作关系在 2012 年 1 月 1 日结束。 2012 年Walgreen 的收入出现—1%的下降。年底双方恢复合作。

　　PBM 企业的核心优势在于专业的药品管理能力。 ESI 通过审核处方和治疗方案，获取患者的用药信息， 凭借自身专业的药品管理能力，实现患者的用药合理，从而协助保险公司实现费用的合理支出。

　　ESI 搭建的处方审核和用药管理平台，基于用药指南和临床路径标准的报销审核系统， 对门诊和住院费用进行全面审核。 ESI 作为保险公司的利益代表，通过审核处方或治疗方案的合理性，来确定最后保险公司该承担的报销费用。患者拿到医生开出的处方去药房取药，药房需要将处方上传至报销审核平台，如 ESI，通过 ESI 对处方具体费用的对比、分析患者的常用药品从而寻求改善费用的机会。而医生也会输入患者的基本信息和症状， ESI 通过医生处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案，协助医生作出最佳处方选择。

　　ESI 的用药管理平台可以有效分析医疗费用的金额、种类、变化趋势，并提供有针对性的改进建议。 ESI 通过对处方具体费用的分析和对比，分析患者的常用药品从而寻求改善费用的机会。

　　通过 ESI 提供的医生处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案，协助医生作出最佳选择。医生输入患者的基本信息和症状， ESI 会根据疾病类别、患者适用的药品、适用的治疗方案来诊断优化后的治疗方案和处方，针对病患个体的实时剂量进行安全分析，根据患者既往病史、用药历史、最近诊断来分析病患个体的医疗缺失。

　　基于循证医学的药品处方集，在临床和财务有效性上，能够有效指导药品的选择。